Was Sie über Pflegegrade (1 bis 5) wissen müssen
Pflegebedürftigkeit ist oft mit hohen Kosten verbunden. Durch die Einstufung in einen Pflegegrad können Pflegebedürftige Pflegegeld und Sachleistungen beziehen und Angehörige entlasten. Seit der Umstellung auf Pflegegrade profitieren auch Demenzkranke von den Pflegeleistungen.
1. Welche Pflegegrade gibt es?
2. Wer kann einen Pflegegrad beantragen?
3. Welche Leistungen können je nach Pflegegrad bezogen werden?
4. Wie wird die Einstufung in einen Pflegegrad beantragt?
5. Wie läuft das Prüfverfahren ab?
5.1. Neues Begutachtungsassessment (NBA)
6. Ist der Antrag auf Pflegegrad-Erhöhung möglich?
7. Wie kann Widerspruch eingelegt werden?
Pflegebedürftige Menschen können einen sogenannten Pflegegrad beantragen und entsprechende Leistungen und Vergünstigungen durch die Pflegekasse beziehen. Diese Leistungen sind davon abhängig, in welchen Pflegegrad der Pflegebedürftige eingestuft wurde. Mit der Einführung des Pflegestärkungsgesetzes II (PSG II) zu Jahresbeginn 2017 wurden die ehemaligen Pflegestufen in Pflegegrade umgewandelt. 2023 folgte das Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesez (PUEG).
Doch was bedeutet eigentlich Pflegebedürftigkeit und wie laufen das Prüfverfahren und die Einstufung in einen Pflegegrad ab? Mit welchen Leistungen können Pflegebedürftige rechnen? Diese und weitere wichtige Informationen rund um die Pflegegrade lesen Sie im Folgenden.
1. Welche Pflegegrade gibt es?
Seit der Einführung des Pflegestärkungsgesetzes II ersetzen die Pflegegrade 1, 2, 3, 4 und 5 die ehemaligen Pflegestufen 0 bis 3. Der Pflegegrad gibt dabei jeweils den Grad der Beeinträchtigung der Selbständigkeit an. Während vor der Einführung der Pflegegrade vor allem die körperlichen Einschränkungen der Pflegebedürftigen zur der Einstufung herangezogen wurden, baut diese nun darauf auf, wie selbstständig Betroffene ihren Alltag bewältigen können und inwieweit sie auf Unterstützung angewiesen sind. Insbesondere Demenzkranke, aber auch geistig behinderte und psychisch kranke Menschen, erhalten im neuen Prüfverfahren deutlich mehr Aufmerksamkeit.
2. Wer kann einen Pflegegrad beantragen?
Voraussetzung für die Einstufung in einen Pflegegrad ist das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit. Pflegebedürftig nach Sozialgesetzbuch SGB XI sind Menschen, die körperlich, kognitiv oder psychisch beeinträchtigt sind oder gesundheitlich bedingte Belastungen und Anforderungen nicht selbständig bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss dabei dauerhaft sein, mindestens aber 6 Monate bestehen.
Auf Basis eines Punktesystems stellen Gutachter fest, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und in welchen Pflegegrad der Antragssteller eingestuft wird. Das Gutachten ist jedoch lediglich eine Empfehlung für die Pflegeversicherung. Letztlich entscheidet diese über den Pflegegrad. Den Antrag auf die Einstufung in einen Pflegegrad muss i. d. R. der Antragsteller selbst bei der Pflegekasse einreichen. Ist die pflegebedürftige Person selbst nicht in der Lage, den Antrag zu stellen, kann dies eine vertretungsberechtigte Person mit einer entsprechenden Vollmacht übernehmen.
3. Welche Leistungen können je nach Pflegegrad bezogen werden?
Je nach Einstufung in einen Pflegegrad können Betroffene und ihre Angehörigen verschiedene Pflegeleistungen in Anspruch nehmen.
Pflegegrad 1 (12,5 bis 27 Punkte)
In den Pflegegrad 1 wird eine Person eingestuft, die gering in ihrer Selbständigkeit beeinträchtigt ist. Insbesondere Personen, die körperlich noch weitgehend uneingeschränkt und damit geringfügig hilfsbedürftig sind, können von den Leistungen des Pflegegrades 1 profitieren.
Grundsätzlich haben Pflegeversicherte mit Pflegegrad 1 allerdings keinen Anspruch auf Pflegegeld bei häuslicher Pflege oder Pflegesachleistungen bei der Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst. Alternativ stehen ihnen Betreuungs- und Entlastungsleistungen zu, die sie beispielsweise auch für die Bezahlung der Grundpflege durch einen ambulanten Pflegedienst nutzen können.
Folgende Ansprüche haben Personen mit Pflegegrad 1:
- Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von 125 Euro monatlich
- Erstattung für Kosten der Wohnraumanpassung bis zu einer Höhe von 4.000 Euro
- Erstattung von Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch in Höhe von 40 Euro monatlich
- Zuschüss für die Nutzung eines Hausnotrufsystems in Höhe von 25,50 Euro monatlich
Pflegegrad 2 (27 bis 47,5 Punkte)
Bei Pflegegrad 2 liegt eine erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit vor. Ab diesem Grad können Betroffene Pflegegeld oder Pflegesachleistungen beziehen, wenn sie im häuslichen Umfeld betreut werden.
Diese Leistungen stehen Personen mit Pflegegrad 2 zu:
- Bei häuslicher Pflege durch Angehörige: monatliches Pflegegeld in Höhe von 332 Euro (ab 2025: 347 Euro)
- Bei Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst: Pflegesachleistungen in Höhe von 761 Euro (+ 4,5 % in 2025)
- Zuschuss zur teilstationären Pflege (Tages- und Nachtpflege) in Höhe von 689 Euro
- Zuschuss zur vollstationären Pflege in Höhe von 770 Euro
- Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von 125 Euro monatlich
- Erstattung für Kosten der Wohnraumanpassung im Rahmen der "wohnumfeldverbessernden Maßnahmen": 4.000 Euro
- Erstattung für Kosten der Kurzzeitpflege (bis zu 1.774 Euro für bis zu acht Wochen pro Jahr) oder Verhinderungspflege (bis zu 1.612 Euro für bis zu sechs Wochen pro Jahr)
Hinweis: Ab dem 1. Juli 2025 gilt ein jährlicher Gesamtleistungsbetrag von bis zu 3.539 Euro, den Betroffene flexibel für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege nutzen können. - Erstattung von Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch in Höhe von 40 Euro monatlich
- Zuschuss für die Nutzung eines Hausnotrufsystems in Höhe von 25,50 Euro monatlich
Pflegegrad 3 (47,5 bis 70 Punkte)
Wer schwere Beeinträchtigungen in seiner Selbständigkeit erlebt, wird in den Pflegegrad 3 eingestuft. Betroffene dieses Pflegegrades haben Anspruch auf folgende Leistungen pro Monat:
- Bei häuslicher Pflege durch Angehörige: monatliches Pflegegeld in Höhe von 573 Euro (ab 2025: 598 Euro)
- Bei Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst: Pflegesachleistungen in Höhe von 1.432 Euro (+ 4,5 % in 2025)
- Zuschuss zur teilstationären Pflege (Tages- und Nachtpflege) in Höhe von 1.298 Euro
- Bei vollstationärer Pflege: Zuschuss in Höhe von 1.298 Euro
- Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von 125 Euro monatlich
- Erstattung für Kosten der Wohnraumanpassung im Rahmen der "wohnumfeldverbessernden Maßnahmen": 4.000 Euro
- Erstattung für Kosten der Kurzzeitpflege (bis zu 1.774 Euro für bis zu acht Wochen pro Jahr) oder Verhinderungspflege (bis zu 1.612 Euro für bis zu sechs Wochen pro Jahr)
Hinweis: Ab dem 1. Juli 2025 gilt ein jährlicher Gesamtleistungsbetrag von bis zu 3.539 Euro, den Betroffene flexibel für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege nutzen können. - Erstattung von Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch in Höhe von 40 Euro monatlich
- Zuschuss für die Nutzung eines Hausnotrufsystems in Höhe von 25,50 Euro monatlich
Pflegegrad 4 (70 bis 90 Punkte)
Werden im Prüfverfahren schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit festgestellt, erfolgt die Einstufung in Pflegegrad 4. Dem Versicherten stehen fortab folgende Leistungen zu:
- Bei häuslicher Pflege durch Angehörige: Pflegegeld in Höhe von 765 Euro (ab 2025: 798 Euro)
- Bei Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst: Pflegesachleistungen in Höhe von 1.778 Euro (+ 4,5 % in 2025)
- Zuschuss zur teilstationären Pflege (Tages- und Nachtpflege) in Höhe von 1.612 Euro
- Bei vollstationärer Pflege: Zuschuss in Höhe von 1.775 Euro
- Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von 125 Euro monatlich
- Erstattung für Kosten der Wohnraumanpassung im Rahmen der "wohnumfeldverbessernden Maßnahmen": 4.000 Euro
- Erstattung für Kosten der Kurzzeitpflege (bis zu 1.774 Euro für bis zu acht Wochen pro Jahr) oder Verhinderungspflege (bis zu 1.612 Euro für bis zu sechs Wochen pro Jahr)
Hinweis: Ab dem 1. Juli 2025 gilt ein jährlicher Gesamtleistungsbetrag von bis zu 3.539 Euro, den Betroffene flexibel für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege nutzen können. - Erstattung von Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch in Höhe von 40 Euro monatlich
- Zuschuss für die Nutzung eines Hausnotrufsystems in Höhe von 25,50 Euro monatlich
Pflegegrad 5 (90 bis 100 Punkte)
Liegt eine schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit vor und stellt der Gutachter zudem besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung fest, wird der Pflegebedürftige in Pflegegrad 5 eingruppiert.
Mit Pflegegrad 5 haben Betroffene Anspruch auf folgende Leistungen:
- Bei häuslicher Pflege durch Angehörige: Pflegegeld in Höhe von 947 Euro (ab 2025: 989 Euro)
- Bei Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst: Pflegesachleistungen in Höhe von 2.200 Euro (+ 4,5 % in 2025)
- Zuschuss zur teilstationären Pflege (Tages- und Nachtpflege) in Höhe von 1.995 Euro
- Bei vollstationärer Pflege: Zuschuss in Höhe von 2.005 Euro
- Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von 125 Euro monatlich
- Erstattung für Kosten der Wohnraumanpassung im Rahmen der "wohnumfeldverbessernden Maßnahmen": 4.000 Euro
- Erstattung für Kosten der Kurzzeitpflege (bis zu 1.774 Euro für bis zu acht Wochen pro Jahr) oder Verhinderungspflege (bis zu 1.612 Euro für bis zu sechs Wochen pro Jahr)
Hinweis: Ab dem 1. Juli 2025 gilt ein jährlicher Gesamtleistungsbetrag von bis zu 3.539 Euro, den Betroffene flexibel für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege nutzen können. - Erstattung von Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch in Höhe von 40 Euro monatlich
- Zuschuss für die Nutzung eines Hausnotrufsystems in Höhe von 25,50 Euro monatlich
TIPP DER REDAKTION:
Entscheiden Sie sich dafür, Pflegesachleistungen in Anspruch zunehmen, ist es empfehlenswert, die sogenannte Kombinationspflege zu beantragen. Das bedeutet, dass Pflegebedürftige von einer angehörigen Person betreut werden als auch die Unterstützung durch einen ambulanten Pflegedienst erhalten. Nehmen Sie die Pflegesachleistungen nicht in vollem Umfang wahr, steht Ihnen im Rahmen der Kombinationspflege ein anteiliges Pflegegeld zu. Wenn Sie also zum Beispiel 60 Prozent Pflegesachleistungen beanspruchen, erhalten Sie 40 Prozent des Pflegegeldes. Dies hat den Vorteil, dass Sie nicht für einen Pflegedienst zahlen müssen, wenn Sie ihn gar nicht benötigen (etwa bei einem Krankenhausaufenthalt). Für diesen beispielhaften Zeitraum würden Sie jedoch anteilig Pflegegeld bekommen.
4. Wie wird die Einstufung in einen Pflegegrad beantragt?
Der sogenannte „Antrag auf Pflegeleistungen" (Pflegegeldantrag) wird bei der zuständigen Krankenversicherung gestellt. Die bei Pflegebedürftigkeit zuständige Pflegekasse gehört zur Krankenkasse und ist ab dem Zeitpunkt für die Kosten zuständig, sobald ein Pflegegrad vorliegt.
Den Antrag auf Pflegeleistungen können Betroffene entweder formlos schriftlich, telefonisch oder persönlich einreichen. Dabei sollte unbedingt die Versicherungsnummer der pflegebedürftigen Person mitangegeben werden, um Verzögerungen zu vermeiden. Falls eine Vertretungsperson die Antragstellung übernimmt, ist die entsprechende Vollmacht beizulegen. Es besteht auch die Möglichkeit, den Pflegegrad über einen Sozialdienst zu beantragen – zum Beispiel, wenn sich der Pflegebedürftige im Krankenhaus oder in der Reha befindet. Der Vorteil dabei ist, dass gleich alle wichtigen Arztberichte beigelegt werden können.
Nach der Antragstellung schickt die Krankenkasse häufig ein Formular, in dem der oder die Antragsteller*in festlegt, ob er/sie Pflegegeld, Sachleistungen oder eine Kombination aus beiden Leistungen in Anspruch nehmen möchte. Außerdem möchte die Krankenkasse wissen, wer die Personen sind, die die Betreuung bei häuslicher Pflege übernehmen. Anschließend findet das Pflegegutachten statt.
TIPP DER REDAKTION:
Möchten Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen, reicht im Grunde genommen bereits ein Anruf bei der Krankenkasse. Besser ist es jedoch, wenn Sie den Antrag schriftlich stellen. Denn wird der Antrag genehmigt, erhalten Sie bereits ab dem Tag der Antragsstellung Pflegeleistungen (also rückwirkend). Belegen können Sie dies am besten mit dem Datum auf dem schriftlichen Antrag.
5. Wie läuft das Prüfverfahren ab?
Nach der Antragstellung prüft ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Pflegekasse (bei gesetzlich Versicherten) oder der Firma MEDICPROOF (bei Privatversicherten), ob und in welchem Umfang eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Das Pflegegutachten wird von einem Punktesystem bestimmt: je höher die Punktzahl, desto höher der Pflegegrad. Bei der Begutachtung kommen sechs Module zur Anwendung, die unterschiedliche Bereiche der Einschränkung von Selbständigkeit abdecken. Insgesamt können Pflegebedürftige bis zu 100 Punkte erreichen.
5.1. Neues Begutachtungsassessment (NBA)
Erfahrungsgemäß findet das Pflegegutachten meistens beim Antragssteller zuhause statt. Der Gutachter stellt dabei Fragen aus einem Katalog und hat dafür etwa eine Stunde Zeit. Für die hohe Anzahl der Fragen ist die Dauer der Befragung knapp bemessen. Daher ist es wichtig, gut vorbereitet zu sein. Da sich die Krankenkasse i. d. R. an die Empfehlung des Gutachters hält, ist die Begutachtung entscheidend für die Einstufung.
HINWEIS DER REDAKTION:
Bereiten Sie sich auf die Befragung durch den Gutachter gründlich vor. Hilfreich ist beispielsweise ein Pflegetagebuch, in das Sie sich einige Wochen lang Ihre Einschränkungen im Alltag und den daraus resultierenden Unterstützungsbedarf notieren können. Bei der Befragung können Sie darauf zurückgreifen, um alle relevanten Informationen aufzuzählen. Gehen Sie konkret auf aktuelle Krankheiten und Einschränkungen ein und blicken Sie nicht auf die Vergangenheit zurück. Machen Sie sich außerdem vorab Gedanken, welche Hilfsmittel Ihnen in Ihrem Alltag zu mehr Selbstständigkeit verhelfen könnten, beispielsweise ein Rollator, ein Rollstuhl oder ein Pflegebett.
5.2. Module der Einstufung
Zur Berechnung des Pflegegrades werden bei der Begutachtung Fragen aus sechs Modulen herangezogen, die Auskunft über die Einschränkung im Alltag geben. An der Gesamtpunktzahl haben sie unterschiedliche Anteile. Beispiele der sechs Bereiche können sein:
- Mobilität: Treppensteigen, Fortbewegung innerhalb der Wohnung, Umsetzen in Stuhl und Bett
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Zeitliche und räumliche Orientierung, Gedächtnis, Treffen von Entscheidungen, Verstehen von Informationen, Führen eines Gespräches
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Auffälligkeiten der Motorik, Wahnvorstellungen, Antriebslosigkeit, depressive Verstimmung, Aggression, nächtliche Unruhe, unangemessenes Verhalten
- Selbstversorgung: Körperpflege, Ankleiden, Ernährung, Verrichtung des Stuhlganges
- Bewältigung von mit Krankheit verbundener Probleme: Medikamenteneinnahme, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapiemaßnahmen zuhause
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Tagesablauf, Schlafenszeit, Beschäftigung, sozialer Interaktion, Pflege von Kontakten
Der Anteil der Gesamtpunktzahl setzt sich folgendermaßen zusammen:
- 10% Mobilität
- 15% kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- 40% Selbstversorgung
- 20% Bewältigung von Krankheiten
- 15% Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
6. Ist der Antrag auf Pflegegrad-Erhöhung möglich?
Entspricht der aktuelle Pflegegrad nicht mehr der Selbständigkeit des Pflegebedürftigen, weil die pflegebedürftige Person weniger selbstständig und dadurch auf mehr Unterstützung und Pflege angewiesen ist, kann ein Antrag auf Höherstufung gestellt werden. Hierzu reicht ein formloser schriftlicher Antrag bei der Pflegekasse aus.
Anschließend findet ein erneutes Pflegegutachten statt, um den Pflegeanspruch zu prüfen.
7. Wie kann Widerspruch eingelegt werden?
Wurde der Antrag auf Pflegeleistungen abgelehnt oder haben Pflegebedürftige das Gefühl, sie hätten einen höheren Pflegegrad verdient, können sie Widerspruch einlegen. Da dies innerhalb von vier Wochen nach Ablehnung bzw. Einstufungsbescheid des Pflegegrades geschehen muss, ist es wichtig, schnell zu reagieren.
Zunächst sollten Betroffene das beiliegende Gutachten prüfen: Wurde eventuell ein Sachverhalt nicht richtig erfasst? Hilfreich ist dabei der Rat eines ambulanten Pflegedienstes, der die Entscheidung des Gutachters besser einschätzen kann.
Möchten Betroffene Widerspruch einlegen, ist dieser schriftlich bei der Pflegekasse einzureichen. An dieser Stelle kann es zielführend sein, Arztberichte, Atteste oder Entlassungsberichte beizulegen.
HINWEIS DER REDAKTION:
Senden Sie den Brief mit Ihrem Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein an die Pflegekasse oder geben Sie ihn persönlich ab und lassen Sie sich eine Quittung über die Abgabe geben. Somit können Sie sicherstellen und im Zweifel beweisen, dass Sie den Widerspruch rechtzeitig eingereicht haben.
zuletzt aktualisiert: 01/2024
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(Quelle: Anwaltsbüro Mann-Groß)
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